GAZİANTEP İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
(Eczacılık Birimi)

Konu: 15 günden kısa süreli eczacı refakati/ayrılış bildirimi hk.

Müdürlüğünüze bağlı  ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………. .adresinde faaliyet gösteren …………………..  Eczanesi’ne 
Ecz . ……………………………….  özel mazereti nedeniyle …………………… ile ………………………….. tarihleri arasında (15 günden kısa süreli olarak) refakat edeceğim. 

Refakatçı eczacı olarak çalışmak istediğimi bildirir. Gereğinin yapılmasını arz ederim. 

Dilekçe Sahibi (Refakatçı Eczacı) Adı Soyadı: 
Refakatçı Eczacı Diploma No :
T.C. Kimlik No: 
İmza: